...........................................                                                                            Stary Targ, dnia.....................................
           (pieczątka szkoły)	
ZAŚWIADCZENIE
1.	Zaświadcza się, że Pani/Pan* ................................................................................. odbyła/odbył* staż na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego* w okresie .........................................................
2.	W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel jest zatrudniony w .................................................................... w wymiarze zatrudnienia ..........................., nauczając przedmiotu: .........................../prowadząc zajęcia: ......................................................................
3.	W okresie odbywania stażu nauczyciel był zatrudniony:
1)	w ………………………………………………........................... w wymiarze zatrudnienia ..........................., nauczając przedmiotu: ......................................./prowadząc zajęcia: ..........................................;
2)	w ............................................................................ w wymiarze zatrudnienia ..........................., nauczając przedmiotu: ......................................./prowadząc zajęcia: ..........................................;*
3)	w ............................................................................ w wymiarze zatrudnienia ..........................., nauczając przedmiotu: ....................................../prowadząc zajęcia: ............................................*
4.	Plan rozwoju zawodowego nauczyciela został zatwierdzony w dniu …………………….......................
5.	Sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego nauczyciel złożył w dniu .........................................
6.	Staż nauczyciela został wydłużony:*
1)	na podstawie ........................ ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) o okres ................................ – z powodu .............................................................................;*
2)	na podstawie .......................  ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) o okres ................................ – z powodu .............................................................................;*
3)	na podstawie .......................  ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) o okres ................................ – z powodu ..............................................................................*
7.	Nauczycielowi zaliczono dotychczas odbyty staż:*
1)	na podstawie ...................... ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) w okresie ........................... – z powodu ..............................................................................;*
2)	na podstawie ......................  ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) w okresie ........................... – z powodu ..............................................................................;*
3)	na podstawie ......................  ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r., poz. 2215) w okresie ........................... – z powodu ...............................................................................*
         ...............................................
            (pieczątka i podpis dyrektora szkoły)

*Niepotrzebne skreślić.