.................................................................                                                 Stary Targ, dnia ………………………….
(imię i nazwisko)
.................................................................
(adres do korespondencji)	
.................................................................
(numer telefonu)
.................................................................
(szkoła/placówka)
.................................................................
(adres szkoły/placówki))
Wójt Gminy Stary Targ
WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego
	Na podstawie art. 9b ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (t.j. Dz. U.      z 2019 r., poz. 2215) wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego celem ubiegania się o awans na stopień nauczyciela mianowanego.
	Pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu otrzymałam/otrzymałem* dnia ...........................................
	Wnoszę o powołanie do składu komisji egzaminacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: .......................................................................................................- opcjonalnie.

Do wniosku dołączam:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadane przeze mnie kwalifikacje zawodowe oraz kopię aktu nadania stopnia nauczyciela kontraktowego, poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem: ..............................................3;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 9 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 2200);
3)	kopię sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
4)	kopię oceny dorobku zawodowego za okres stażu, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem.
    ...............................................
           (podpis wnioskodawcy)

*Niepotrzebne skreślić.